附件3
  國民中小學申辦115年(2026)海外青年英語服務營
申請暨初審意見、勘查紀錄表

※填表注意事項：
一、	本表係事前提供申辦學校填寫及地方政府初審使用。
二、	請申辦學校協助填寫下列資訊。
三、	請地方政府初審小組審查後，填寫初審意見及勘查紀錄。通過初審推薦參加之學校，本表須經審查委員簽章。

※學校基本資料
(一)學校名稱：____________________(中文)、___________________(英文)                          
(二)學校地址：_______________________________________________                                                               
(三)學校網址：_______________________________________________                                                               
(四)校長資料：______________(先生/女士) Email: __________________________                                 
電話: ______________ 手機: ______________
(五)學校總學生數：________人，總班級數：________班
(六)過去是否曾參與本活動？□是，    次；□否，第1次申請。
(七)申請隊數：______________	
申辦學校基礎資料	初審意見
(含場地設備勘查紀錄)	
一、學校類型
  □(一)偏遠地區     □(二)教學資源缺乏地區
  □(三)非山非市     □(四)一般地區	□符合申請資格
□不符合申請資格	
二、志工住宿環境(◎：必要條件)
◎(一)可提供之學校宿舍間數-_____間，每間坪數____坪、每間可入住人數?___人，均有門鎖？□是   □否

校內無住宿空間，安排住宿合法旅宿-
     飯店/民宿名稱：                            
地址：                                         
學校陪同住宿者姓名：             (職稱：       )
※無論安排住宿校內或校外，均須安排1名校方人員陪同住宿，確保志工安全。
◎(二)是否有空調設備(含冷氣或電扇)?□是   □否
◎(三)每間房間是否將裝置蚊帳及捕蚊燈？□是   □否
◎(四)是否備有坐式馬桶? □是，且會充分提供衛生紙  □否                       
◎(五)是否備有獨立衞浴可供盥洗室? □是   □否
◎(六)是否提供洗衣機? □是 □否，有晒衣地點？□是  □否
 (洗衣粉、冷熱飲水應由學校充分提供)
(七)是否提供烘乾機? □是   □否   (建議提供)
(八)是否有廚房設備? □是   □否
◎(九)暑期午餐：□學校供應   □外包廠商
	(◎：必要條件)
□完全符合
□大部分符合
□少部分符合
□均不符合	
三、學校網路連線狀況及資訊軟體設備(視訊辦理時)
◎(一)學校網路連線狀況是否良好? □是   □否
◎(二)學校是否已安裝進行視訊課程之軟體？□是   □否
◎(三)學校是否已備有網路攝影機、耳麥等？□是   □否	(◎：必要條件)
□完全符合
□大部分符合
□少部分符合
□均不符合	
四、課程輔導員
(一)課程輔導員推派：※請學校於兩項擇一勾選，此項為評選重要選項之一(每隊須安排1名課程輔導員)
1.□學校可推薦課程輔導員順位表
	
姓名	
服務
學校	
辦公室
電話	
手機	
E-MAIL	

順位1
(本校正式英語教師)	

	

順位2
(本校代理代課英語教師)	

	

2.□學校無適當教師可推薦，需請直轄市、縣(市)政府協助推薦他校英語教師或其他縣市英語教師支援
(二)課程輔導員熟悉視訊教學軟、硬體操作情形
    □符合      □不符合	□學校可推薦課程輔導員，審核通過名單：
___________(姓名)

□學校無適當可推薦教師，縣內推薦之輔導員名單：
___________(姓名)
服務學校：
_________________	
五、學校行政支援
(一)行政團隊：
  1.總窗口：職稱 ________；姓名：___________；手機：_________________
  2.夜間負責校園安全督導人員：姓名：_______________；手機：____________
  3.校內負責提供志工生活必需品人員姓名：__________；手機：____________
4.負責帶領志工週末參訪人員：姓名：_______________；手機：____________                
  5.目前規劃的週末近程活動或旅遊的地點與概略行程：      

  6.倘有颱風來襲，請簡述學校將採取的措施(如是否移居、是否派老師在宿舍陪同照護、颱風日餐飲規劃、緊急連絡人及電話號碼等) ：
 (1)緊急措施(請簡述)：

   (2)緊急連絡人：               ；手機：               
 (二)課程規劃團隊(依申請隊數分別填列)：
 第一隊：
1.在活動期間協助英語教學、維持教室秩序的教師：
中文姓名               英文姓名              手  機                 
Email：                                      
  2.活動期間，負責志工個人表現評量工作的教師：
中文姓名               英文姓名              手  機                             
3.從5~7月間，可回答志工英語教學問題的教師資料：
中文姓名               英文姓名              手  機                 
Email：
第二隊：
1.在活動期間協助英語教學、維持教室秩序的教師：
中文姓名               英文姓名              手  機                 
Email：                                      
  2.活動期間，負責志工個人表現評量工作的教師：
中文姓名               英文姓名              手  機                             
3.從5~7月間，可回答志工英語教學問題的教師資料：
中文姓名               英文姓名              手  機                 
Email：
                                     
(此為志工與學校間溝通的重要環節，與教學成效有絕對相關性)	
六、營隊活動規劃
(一)參與本活動的年級為：_____年級、人數：_____人、_____隊
(二)學校依據住宿環境及相關條件，期望能分配到的志工人數及性別?共___人(4~8人)
    (___男___女) (志工分配將由僑委會依遴選狀況予以調整，歷屆女多於男，每位志工指導8位學生成效最佳)
(三)每日預定志工教學節數________節、每節課______分鐘，每位志工每日平均教學節數______節(建議每位志工每日以5節為上限)
(四)志工採小組教學，請說明學生分組方式或原則：
    □依能力分組 □依興趣分組  □依年級分組    
(五)特色課程規劃(請簡述)：

	
初審結果	綜合意見	
□	通過初審
□未通過初審，不同意推薦		

審查委員簽名：__________________________________________________                                     
日        期：____年____月____日
附件5 				
教育部國民及學前教育署補(捐)助計畫項目經費申請表(非民間團體)
【申辦學校填寫，每隊1表】	
申請單位：○○縣/市○○鄉/鎮/市/區○○國民小學
          ○○縣/市立○○國民中學	計畫名稱：115年(2026)海外青年英語服務營	
計畫期程：115年  月  日至115年8月31日	
計畫經費總額：      元，向本署申請補(捐)助金額：       元，自籌款：      元	
補(捐)助項目	申請金額(元)	說明	
業務費		1.營隊期間膳費             元：
  1-1：海外志工：16日（7/10至7/25），每人每日500元，○人*16日*500=    元。
  1-2：學校工作人員：16日（7/10至7/25），每人每餐120元，午餐(○人*16日*120)+晚餐(夜間陪伴人員1人*15晚*120)=       元。
  1-3：學生：10日（7/13至7/17+7/20至7/24），每人每餐120元，○人*10日*120=    元。
2.志工活動費及雜支       元
  2-1：未申請住宿費之學校       元：用途包括學校購置志工膳宿基本用品、帶隊教師及志工週末活動交通費相關費用等，依實核支。每位志工以每人1萬8000元計列，○人*18000=    元。
  2-2：申請住宿費之學校         元：用途包括帶隊教師及志工週末活動交通費相關費用等，依實核支。每位志工以每人3000元計列，○人*3000=    元。
3.住宿費     元：
  3-1-1：海外志工       元：每位志工每日1000元，1000元*  日*   人=          元。
  3-1-2：學校夜間陪宿人員       元：1人每日2,500元，2500元*   日*1人=           元
  3-2：離島志工提前1天返臺住宿費      元：每位1晚1000元，1000元*1日*   人=      元。
4.教材費     元
  4-1：未申請住宿費之學校       元(上限4萬7,500元)。
  4-2：申請住宿費之學校       元(上限1萬元)。
5.交通費
  5-1：接送海外志工      元，包含7/10(臺北→學校)、7/25 (學校→僑委會得標廠商指定大眾運輸系統地點)，單趟次以    元計列，共    次，核實報支。
  5-2：接送學生    元(依實核支，無則免編列)。
6.學校及英語課程輔導員國內旅費       元
  6-1-1-1：學校說明會交通費    元： (學校→苗栗)，___人*單程____元*2趟=____元。
  6-1-1-2：學校說明會前晚住宿費(僅限離島、花東地區與特偏學校)    元：___人*2500元=____元。
  6-1-2-1：課程輔導員行前說明會交通費    元(學校→臺北)，1人*單程____元*2趟=____元。
  6-1-2-2：課程輔導員行前說明會前晚住宿費(僅限離島、花東地區與特偏學校)    元：，1人*2500元=2500元，無則免編。
  6-2-1：教育訓練週課程輔導員交通費     元：(學校→臺北)1人*單程____元*2趟=____元(★回程7/11課輔員倘與志工搭遊覽車返校者，本項請編單程經費。)
  6-2-2：教育訓練週結束當日課程輔導員住宿費(僅限特偏學校)   元：1人*2500元=2500元，無則免編。
7.輔導費1,000元，營隊期間，由苗栗縣派員入校關懷輔導志工，1人*1000元。
8.工作費    元：
  8-1：時薪     元： ___人*___時*196元=____元。
  8-2：日薪     元：___人*___日*1568元=____元。
9.鐘點費    元：本校或他校正式老師、代理教師、代課教師，____人*____節*_____元=______元。(每日上限3人，每人每日上限4節)。
10.加班費    元：學校編制內人員得核實支領加班費，每人每小時最高300元計列，由各地方政府自籌經費項目辦理。(若地方政府未編列補助，則無法支領。)
11.補充保費    元：工作費、鐘點費、加班費及輔導費共4項經費加總後乘以2.11%計算，(工作費_____元+鐘點費_____元+加班費_____元+輔導費_____元)*0.0211=______元(取整數，無條件捨去)。
12.雜支    元：凡前項費用未列之辦公事務費用屬之。如文具用品、紙張、錄音帶、資訊耗材、資料夾及郵資等屬之，核實核支。	
合  計			
承辦單位            主(會)計單位       首長

備註：
一、本表適用政府機關(構)、公私立學校、特種基金及行政法人。
二、各計畫執行單位應事先擬訂經費支用項目，並於本表說明欄詳實敘明。
三、各執行單位經費動支應依中央政府各項經費支用規定、本署各計畫補(捐)助要點及本要點經費編列基準表規定辦理。
四、上述中央政府經費支用規定得逕於「行政院主計總處網站-友善經費報支專區-內審規定」查詢。
五、非指定項目補(捐)助，說明欄位新增支用項目，得由執行單位循內部行政程序自行辦理。
六、同一計畫向本署及其他機關申請補(捐)助時，應於計畫項目經費申請表內，詳列向本署及其他機關申請補助之項目及金額，如有隱匿不實或造假情事，本署應撤銷該補(捐)助案件，並收回已撥付款項。
七、補(捐)助計畫除依本要點第4點規定之情形外，以不補(捐)助人事費、加班費、內部場地使用費及行政管理費為原則。
八、申請補(捐)助經費，其計畫執行涉及須依「政府機關政策文宣規劃執行注意事項」、預算法第62條之1及其執行原則等相關規定辦理者，應明確標示其為「廣告」，且揭示贊助機關（教育部國民及學前教育署）名稱，並不得以置入性行銷方式進行。